毕业论文

精神行为症状患者应用光照疗法的机制与成效

作者:论文空间  栏目:医学论文     更新时间:2019-11-29 08:49   浏览

 
  摘    要: 由于药物治疗效果有限且容易增加跌倒、心血管疾病及死亡风险,国内外指南及专家推荐非药物疗法为认知症病人精神行为症状的首选治疗方法,其中光照疗法近年来取得不错进展。主要对光照疗法的光源种类、干预时间、干预频率、干预效果进行总结,为今后光照疗法对认知症病人精神行为症状干预提供借鉴。
  关键词: 光照疗法; 精神行为症状; 认知症; 干预效果;
  精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)也称为神经精神症状,代表了一组认知症病人发生的非认知精神症状和行为,它的表现包括激越行为、异常运动行为、焦虑、抑郁、易激惹、冷漠、脱抑制、妄想、幻觉、睡眠或食欲改变等[1]。精神行为症状在记忆门诊和痴呆病房的发生率高达82%~96%[2,3,4]。97%的认知症病人在疾病进程中出现至少一个精神行为症状,最常见的是激越行为、焦虑、抑郁、易激惹和冷漠[5]。精神行为症状会增加认知症老年人跌倒、走失、受伤等意外事件的发生率,降低其社会功能和生活质量[6],不仅是导致认知症老年人住院和入住长期照护机构的主要原因[7],也是临床医生治疗老年认知症的重大挑战[8];同时,也给照顾者带来沉重压力和负担。精神行为症状治疗包括药物和非药物两种,由于药物治疗效果有限,且增加病人脑血管负性事件发生及死亡风险,故在大多数情况下应首选非药物方法[9]。光照疗法作为非药物治疗方法的一种,不断显现出其潜力和应用前景。
  1、 光照疗法概述
  光照疗法是指暴露在额外的人造光源下,模拟户外的自然光线来治疗疾病的方法。各研究者对光照疗法的设计不同,现对光源种类、光照强度、干预周期和干预时间点进行概述。
  1.1、 光源种类
  (1)灯箱:在公共活动空间、餐桌上、卫生间,距离病人大约1 m远的地方放置灯箱,保证在病人的视野范围内。(2)戴在头上的灯帽。(3)在天花板、墙上、床头安装灯具。(4)“自然光”:黎明-黄昏模拟,即模拟室外黄昏过渡。
  1.2、 光照强度及干预频率
  用照度仪在病人角膜上测量,光照强度为2 500~10 000 lux。干预时间为持续30 min至2 h;干预周期持续10 d至2个月;干预时间点为早上、上午、下午、傍晚和全天。
  2、 光照疗法机制
  光对睡眠-觉醒周期有重要的影响。首先,光影响下丘脑的视交叉上核(SCN),这是控制昼夜节律的下丘脑区域,通过眼睛和视网膜的下丘脑。第二,光抑制褪黑激素的分泌。第三,通过对提升唤醒系统的间接投射,发现光具有警示作用,促进了丘脑和皮质的连接[10]。活动和睡眠-觉醒周期是由下丘脑的视交叉上核产生的内源性昼夜节律控制的[11]。视网膜神经元对来自亮-暗周期和投射的刺激反应,通过视网膜-下丘脑束,到前下丘脑的视交叉上核,它充当着起搏器。亮-暗周期使起搏器运作及输出,包括褪黑素的分泌[12,13]。起搏器调节松果体分泌的神经激素褪黑素的定时分泌,进而反馈到SCN中的褪黑素受体。随着血清褪黑素浓度的降低和褪黑激素分泌节奏的变化,这种反馈可能会随着年龄的增长而减弱[14,15]。在阿尔茨海默病老年人中,褪黑素的分泌更低,这种下降在疾病的早期阶段是最明显的[16,17]。
  因此,SCN的退行性变化似乎是认知症病人昼夜节律失调的生物学基础,并可能通过光刺激SCN来逆转。大多数认知症老年人社会接触较少,还患有一些随着年龄增长会出现的疾病(如黄斑变性、白内障、失明),以及较少充分暴露于户外或明亮光线下[18]。光疗通过提供额外的光源,可以通过SCN中的专门神经元来促进内部昼夜节律与环境明-暗周期的同步化[11],影响昼夜节律系统的照明特性与影响视觉的不同,昼夜节律系统需要比能见度光照强度更高的光线[19]。
  3、 光照疗法的干预效果
  3.1、 减轻抑郁
  一项安慰剂对照交叉实验研究将认知症病人分为治疗组、安慰剂组和空白对照组,光照疗法安排在09:00~12:30,每个参与者在每日同一时间接受光照疗法,3组均每周干预5 d,每天30 min,治疗组光照强度为10 000 lux,安慰剂组为300 lux,空白对照组不采用光照疗法;结果显示,治疗组老年抑郁量表的得分有改善,说明强光疗法可以减轻认知症病人抑郁症状[20]。另有研究表明,高水平的白光暴露(贴近角膜测量,光照强度2 500 lux)能减轻抑郁症的症状,改善睡眠,还可减缓痴呆病人的认知能力下降[21]。Onega等[22]研究表明,无论认知症的严重程度如何,明亮的光照疗法都可以有效减少认知症老年人的抑郁。大部分研究显示,上午实施强光照射可以改善焦虑和抑郁症状。
  3.2、 降低激越行为的发生
  Figueiro等[23]对14所护理院认知症老年人采用4周日间光照强度为300~400lux的“蓝-白”光刺激干预,结果显示光照疗法改善了老年人睡眠质量,显着降低了抑郁和激越行为。Burns等[18]研究显示,在光照强度10 000 lux,持续2周(10:00~12:00)的光照治疗后,认知症老年人的激越行为量表和克莱顿皇家行为评定量表得分有所改善。有研究对认知症老年人每天使用5 000~8 000 lux的光照疗法45 min,结果显示改善了阿尔茨海默病老年人的激越行为和阿尔茨海默病行为病理评定量表的评分[24]。Thorpe等[25]研究表明,认知症老年人暴露在早上(在角膜上测量的光照强度为1 000 lux)的光照下改善了激越行为。有研究在上午(09:30~10:30)或下午(15:30~16:30)实施强光疗法(光照强度>2 500 lux),干预频率为周一至周五,持续10周,结果显示与通常室内光线(光照轻度150~200 lux)相比,对某些神经精神行为症状有效,如激越/攻击行为,但结果变化的幅度很小[26]。各研究对光照疗法改善激越行为的效果存在争议,今后仍需深入探讨。
  3.3、 改善睡眠障碍
  在老年认知症的临床前阶段观察到,睡眠和昼夜节律失调也可能导致脑脊液中Aβ42的减少,并增加脑淀粉样蛋白负担[27,28]。有研究表明,睡眠障碍促进神经退行性级联反应,导致胶质淋巴系统失常(在夜间睡眠时清除大脑产生神经毒性物质,如Aβ42的故障)[29]。柳叶刀认知症委员会最近的一份报告没有发现任何明确的证据推荐一种治疗睡眠障碍的特殊疗法,但指出,初步数据表明,将量身定制的光照疗法与睡眠保健措施结合起来可能会有帮助[30]。研究发现,暴露在明亮的白光(在角膜测量光照强度为2 500~8 000 lux)在早上照射>1 h,至少持续照射2周,巩固阿尔茨海默病老年人的休息-活动模式,病人夜间睡眠时间延长和睡眠效率提高,增加了白天的觉醒[31,32,33]。有研究纳入了17例各种类型认知症老年人,每天坐在灯箱前1 h,光照强度为900~1 000 lux,持续2周,结果显示,强光疗法改善了阿尔茨海默病老年人睡眠障碍[34]。大多数研究都显示,光照疗法改善了老年人的睡眠障碍,但光照疗法影响的认知症类型及严重程度仍需证据支持。
  3.4、 减少日落综合征和夜间行为症状
  在日落时分或日光减少时,由于认知症老年人认知损害,特别是定向力减退,会出现混乱、迷失方向,可能导致焦虑等精神行为症状。日落征也与季节有关,特别是秋季或冬季[35]。有研究显示,在傍晚暴露于明亮的白光(角膜上的1 000 lux)2 h后,可以减少夜间漫游和阿尔茨海默病病人严重的傍晚激越(日落征)[36]。
  3.5、 其他方面的效果
  高强度的白光减缓了认知症老年人的认知能力下降[21]。光照疗法能有效改善认知症老年人睡眠质量、日间过度嗜睡、神经精神行为症状[37]。
  4、 小结
  综上所述,虽然没有足够的证据表明最恰当的光照强度、持续时间和光照时间点,但各研究结果表明,明亮的光线对于认知症老年人的休息-活动节律调节是一种有效的治疗策略。各研究效果产生争议的来源与光照疗法的设计、干预的时间点、光暴露量的大小、光源种类、干预频率、干预周期等有关。虽然研究得出的结论存在争议,但大多数研究者都认为光照疗法是一种有应用前景的非药物疗法。因此,光照疗法对精神行为症状的作用效果需要进一步研究证实。未来研究应扩大样本量,根据研究对象选择合适的光源、光照时间点、光照频率、光照干预周期,特别注意对光照强度的精确测量。研究人员还应尝试对认知症的严重程度和类型分别探讨,以使处于不同认知症阶段和不同认知症类型的老年人受益。
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